1. यह प्रमाणित किया जाता है कि मास्टर/मिस ____________________________
जिनकी फोटो संलग्न है, वे
सं.___________________ रैंक _________ नाम ____________________
(सेवानिवृत्त) के वास्तविक आश्रित पुत्र/पुत्री हैं, जिनके पास ईसीएचएस कार्ड/रसीद संख्या ____________________________ है। नवीनतम स्व सत्यापित फोटो पी                                                                                                                                                 

2. आश्रित मास्टर/मिस का विवरण
(क) जन्म तिथि ________________________
(ख) आधार नम्बर._________________________
(ग) पैन नम्बर.___________________________
(घ) पता_________________________
3. यह भी प्रमाणित किया जाता है कि मास्टर/मिस ______________________ कार्यरत नहीं है और उसकी कोई आय नहीं है।
4. यह भी प्रमाणित किया जाता है कि मास्टर/मिस ______________________ विवाहित नहीं है।
नोट: ईसीएचएस पॉलीक्लिनिक/पैनल अस्पताल में लाभार्थी द्वारा जब भी आवश्यकता होगी, ओआईसी पैरेंट ईसीएचएस पॉलीक्लिनिक के प्रतिहस्ताक्षर के साथ स्व-सत्यापित प्रोफार्मा प्रस्तुत किया जाएगा। इसकी वैधता हस्ताक्षर की तिथि से एक वर्ष होगी, जिसके बाद आश्रितों को एक नया प्रोफार्मा तैयार करना होगा। आश्रित में किसी भी

के मामले में, प्राथमिक कार्ड धारक आश्रित की सदस्यता को तत्काल रद्द करने के लिए जिम्मेदार है। किसी भी गलत घोषणा/लाभों के दुरुपयोग के लिए ईसीएचएस सदस्यता का निलंबन/रद्दीकरण किया जाएगा। ___________________________ __________________________
(आश्रित के हस्ताक्षर) (भूतपूर्व सैनिक /
प्राथमिक सदस्य के हस्ताक्षर)
दिनांक: ______________________ स्थान:_____________________