निम्नलिखित प्रमाणित किया जाता है:
क्रम संख्या ……………. रैंक …………. नाम …………………………………………………………. इस बैंक का पेंशन खाता संख्या ………………………………………………. निम्नानुसार पेंशन प्राप्त कर रहा है:
(क) असंचारी मूल पेंशन रु. …………………………………….. (ख) महंगाई पेंशन रु. ……………………………………. (मूल पेंशन का 50%)
(ग) डीए रु. ……………………………………. रु. …………………………………….. उनकी पेंशन भुगतान आदेश संख्या ………………………………. है ………………………………………………………. निश्चित चिकित्सा भत्ता दिनांक (तारीख) …………………………………………………. से रोक दिया गया है। (एफएमए बंद करने का प्राधिकरण। सीजीडीए नई दिल्ली परिपत्र संख्या 5601/एटी-पी/पेटीटी
दिनांक 17 जून 05 और भारत सरकार, रक्षा मंत्रालय पत्र संख्या 2 (ए)/01/यूएस(डब्ल्यूई)/डी (आरईएस) दिनांक 30 दिसंबर 2002)
दिनांक ________________________ पीडीए/बैंक प्रबंधक/प्रभारी डीपीडीओ
(आधिकारिक मुहर के साथ)